Introduction

Un nombre non négligeable de nouveau-nés sont à risque de problèmes de développement du fait d’une grossesse compliquée par différents problèmes de santé de la mère ou du fœtus ou encore des complications durant l’accouchement ou dans les jours qui suivront. L’insuffisance utéroplacentaire fait partie du registre de ces pathologies périnatales susceptibles d’entraîner des dommages cérébraux de nature hypoxique-ischémique et donc d’interférer avec le développement de l’enfant. Quelle que soit la pathologie périnatale à l’origine des phénomènes hypoxiques ischémiques, les problèmes de développement qui en découlent peuvent être regroupés en deux grandes catégories selon leur sévérité et leur moment d’émergence :

  • troubles sévères, d’émergence habituellement précoce : paralysie cérébrale, troubles sensoriels, déficience intellectuelle, épilepsie
  • troubles mineurs et modérés, d’émergence plus tardive : troubles du langage et/ou de la coordination motrice, troubles de l’apprentissage, difficultés visuo-spatiales, déficit de l’attention, troubles du comportement.

Les troubles sévères sont les moins nombreux, ils sont identifiés habituellement dans les deux premières années de la vie. Les troubles mineurs et modérés sont largement plus prévalents ; ils deviennent apparents à l’âge préscolaire ou même scolaire lorsque les exigences dans les performances augmentent progressivement. En effet, ils font appel à des fonctions supérieures dont la maturation et l’organisation se font plus tardivement.   Dans la pratique courante du suivi de ces enfants, le clinicien se retrouve souvent dans une situation d’attente, particulièrement en regard des pathologies du développement d’expression plus tardive. Les tests de développement et les évaluations fonctionnelles permettent d’affirmer ou d’infirmer la présence d’habiletés spécifiques en fonction de l’âge de l’enfant. Cependant ces outils sont insuffisamment performants en bas âge pour prédire les problèmes à venir.   C’est pour pallier cette difficulté méthodologique que nous proposons l’utilisation de l’évaluation neurologique. En effet, les signes dont elle permet la mise en évidence sont à la fois d’émergence précoce et persistants. Ils constituent donc des marqueurs permettant d’établir un lien entre évènements périnatals et difficultés de développement ultérieures. Ils permettent également d’instituer une intervention précoce ciblée, dans une politique d’anticipation et non de constat tardif.    Dans le contexte de l’étude PIAF et plus largement de n’importe quel suivi d’enfants à risque, nous recommandons l’utilisation combinée de l’évaluation neurologique et d’un test de développement tel le Bayley’s Scales of Infant Development – III. Une telle approche permet d’identifier à la fois les enfants présentant des problèmes de développement sévères et ceux dont les marqueurs neurocrâniens recueillis les placent dans un groupe à risque élevé de problèmes mineurs ou modérés d’émergence plus tardive. Des résultats de recherche récents donnent aux signes neurocrâniens de degré mineur ou modéré la valeur de fil conducteur entre évènements périnatals et pathologie du développement.

Diversité des méthodes cliniques d’exploration de la fonction cérébrale

Un très grand nombre de méthodes d’évaluation neurologique ont été proposées. Quelques unes de ces méthodes s’intéressent davantage à l’aspect neurocomportemental et documentent principalement les capacités d’autorégulation et d’adaptation de l’enfant en bas âge. D’autres sont axées sur une analyse méticuleuse de la motricité de l’enfant. Ces méthodes ont donc l’inconvénient d’une approche partielle de la fonction cérébrale. Elles ont également l’inconvénient d’être restreintes à une strate d’âge spécifique. En conséquence, dans le contexte d’un suivi, un changement de méthode sera inévitable ; ce changement est susceptible d’entraîner des difficultés d’interprétation des trajectoires de développement.

L’approche que nous proposons, l’Évaluation neurologique de la naissance à 6 ans d’Amiel-Tison et Gosselin, analyse de façon assez large l’ensemble de la fonction cérébrale dès la période néonatale et ce jusqu’à l’âge de 6 ans. Une telle approche assure la continuité méthodologique en cours de suivi et facilite donc l’interprétation d’examens répétés. Cette évaluation met l’accent sur l’exploration du tonus axial, passif et actif (en particulier dans l’évaluation autour de l’âge du terme), ainsi que la recherche d’une spasticité. Elle comporte également une appréciation de la croissance crânienne basée non seulement sur la mesure du périmètre crânien, mais aussi sur l’examen des sutures crâniennes. Ce n’est donc pas un simple examen physique, ni une évaluation développementale.

Aspects historiques de la méthode

Cet instrument 0-6 a une histoire. Établi initialement sur la conception d’André-Thomas concernant le tonus musculaire et la méthode d’évaluation analytique du tonus musculaire passif au niveau des membres proposée par ses successeurs (Stamback et de Ajuriaguerra, 1958; Saint-Anne Dargassies, 1982), il s’est enrichi au cours des années. Les étapes successives qui ont mené à l’évaluation présentée ici peuvent être résumées de la façon suivante :

  1. Identification des différents aspects du tonus axial chez les enfants normaux et pathologiques (Amiel-Tison, 1974 ; Amiel-Tison, et al, 1977).
  2. Description didactique de chaque item retenu et interprétation des résultats en fonction de la maturation neurologique dans la première année de vie, avec l’utilisation d’une première grille de cotation permettant un suivi mensuel du jeune enfant (Amiel-Tison, 1976, Amiel-Tison et Grenier, 1980, 1985).
  3. Distinction conceptuelle entre anomalies neurologiques associées à une lésion cérébrale et retentissement fonctionnel évoluant avec la maturation (Amiel -Tison et Stewart, 1989).
  4.  Interprétation des résultats normaux et anormaux (Amiel-Tison, 1999) à la lumière des données anatomiques et physiologiques résumées par Sarnat (1984, 1989, 2003).
  5. Prise en considération des pièges liés aux déformations et raccourcissements secondaires aux postures anormales ; intérêt de les prévenir pour l’avenir fonctionnel de l’enfant, mais aussi pour l’exactitude des conclusions neurologiques (Grenier, 1995).
  6. Intégration des données crâniennes à titre de composante indispensable dans l’évaluation neurologique systématique (Amiel-Tison et Stewart, 1995 ; Amiel-Tison et al, 2002).
  7. Définition d’une procédure de cotation (Amiel-Tison et Stewart, 1989 ; Amiel-Tison et Gosselin, 1998) applicable tant au nouveau-né autour du terme (Amiel-Tison, 2002 ; Gosselin et al., 2005) qu’à l’enfant jusqu’à l’âge de 6 ans (Gosselin et Amiel-Tison, 2007 ; Amiel-Tison et Gosselin, 2011), évitant ainsi toute rupture dans la méthodologie de suivi des cohortes de jeunes enfants.
  8. Proposition d’une catégorisation définie selon la présence ou l’absence de regroupements de signes reflétant le spectre complet des anomalies neuromotrices rencontrées à cet âge de la vie (Gosselin et al., 2002,; Amiel-Tison et Gosselin, sous-presse).
  9. Confirmation de l’hypothèse d’un fil conducteur neurologique entre les causes périnatales et les dysfonctionnements neurocognitifs tardifs (Amiel-Tison et Gosselin, sous presse; Amiel-Tison et al, 1996; Amiel-Tison et Stewart, 1995; Couture, 2005; Gosselin et al., 2002, 2006 ; Simard et al, 2010,2011).

L’évaluation proposée constitue donc l’aboutissement d’une série d’étapes qui ont mené à la conception d’un instrument clinique assez simple ne pouvant guère être réduit davantage. Sous sa forme actuelle, il est facile à intégrer dans la pratique quotidienne.

Une méthode, trois outils

Trois instruments ont été développés selon le même cadre conceptuel puisque chacune de ces trois périodes nécessite une méthode d’évaluation adaptée au stade de maturation; cette continuité méthodologique est précieuse pour l’évaluation du devenir dans une population de nouveau-nés.

  1. Évaluation de la maturation d’Amiel-Tison chez le prématuré. (figure 2, zone 1) : La première version date de 1968 (Amiel-Tison, 1968). Par la suite, elle a été progressivement simplifiée pour aboutir à une seule table comprenant 10 items, intégrant à la fois tonus actif, tonus passif et réflexes primaires (Amiel-Tison, 2001, 2005). Cette table est présentée selon des profils maturatifs à intervalle de deux semaines, tenant compte de l’alignement vertical de l’ensemble des réponses. L’examen n’est pas toujours faisable chez le nouveau-né en unité de soins intensifs, il peut être fait plus tard, en âge corrigé.
  2. Évaluation neurologique à terme d’Amiel-Tison (figure 2, zone 2) : La période du terme est celle de la « spasticité physiologique » (Sarnat, 1984), période pendant laquelle le système inférieur s’exprime vigoureusement (quadriflexion des membres, réflexes primaires très vifs) ; mais pour le clinicien, c’est surtout celle où le système supérieur commence à manifester son contrôle en tempérant la posture antigravitaire par l’action du plan des fléchisseurs de l’axe corporel. Pour le démontrer, la manoeuvre du tiré-assis et retour est la manoeuvre essentielle permettant d’analyser l’équilibre parfait du mouvement actif de la tête vers l’avant et vers l’arrière, en réponse aux mouvements imprimés au tronc par l’examinateur. Une grille d’examen avec des scores 0, 1 et 2 pour chaque observation ou manoeuvre est proposée (Amiel-Tison, 2002, 2005). Au terme de cet examen réduit à l’essentiel, il est possible soit d’affirmer l’optimalité neurologique, soit de mettre en évidence un groupement d’anomalies chez le nouveau-né à terme ou encore chez l’ancien prématuré entre 38 et 42 semaines d’âge corrigé.
  3. Évaluation neurologique d’Amiel-Tison et Gosselin de 0 à 6 ans (figure 2, zone 3) : Cet examen est en continuité avec les deux précédents. De 0 à 2 ans, la maturation du système supérieur est encore si rapide que les valeurs normales des réponses changent par périodes de 3 mois au cours de la première année (relaxation progressive) puis, plus lentement, chaque 6 mois au cours de la deuxième année. De 2 à 6 ans, un examen annuel est suffisant.
Figure 2: Maturation neuromotrice   (tirée de Gosselin et Amiel-Tison (2007). Évaluation neurologique de la naissance à 6 ans. Montréal/Paris: Éditions Ste-Justine/Elsevier.)

Un effort a été fait afin qu’il y ait cohérence dans la méthode d’évaluation, le système de cotation et l’analyse des réponses obtenues. Pour certains items, la réponse attendue demeure la même quel que soit l’âge de l’enfant évalué ; pour d’autres, les critères définissant normalité et anormalité diffèrent au cours des 2 premières années de vie pour tenir compte des changements rapides liés à la maturation cérébrale. De plus, bien que plusieurs items soient les mêmes pour les trois outils, certains aspects neuromoteurs sont spécifiques à un seul des outils : par exemple, le réflexe d’allongement croisé n’est utile que pour la période préterme ; les réactions posturales telles que le parachute ne sont pas cherchées dans les 6 premiers mois puisqu’elles ne sont pas présentes. 

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